Libro de Reclamaciones HCH

1. Identificación del usuario o Tercero Legitimado (Paciente Afectado)

Nombre o Razón Social: Edad:

Email:* Teléfono: Celular:

Dirección: Distrito:

Referencia:

Tipo de Documento DNI PASAPORTE C.E. RUC

2. Identificación de quien presenta el reclamo (en caso de ser el usuario afectado no es necesario su llenado) Datos del Reclamante

Nombre o Razón Social: Edad:

Email:* Teléfono: Celular:

Dirección: Distrito:

Referencia:

Tipo de Documento DNI PASAPORTE C.E. RUC

3. Datos del Reclamo

Nombre del Servicio Involucrado:

Detalle del Reclamo: *(800 carácteres permitidos)

Fecha: Hora:

4. Autorizo Notificación del Resultado al Email consignado

SI NO

5. Firma del Reclamante (Usuario / Representante o Tercero Legitimado)

FIRMA

HUELLA DIGITAL

6. Solucion a su reclamo a traves de trato directo (Para ser llenado por el personal de Salud)

FIRMA RECLAMANTE

RESPONSABLE DEL LIBRO DE RECLAMACIONES

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles. "Estimado usuario: usted puede presentar su denuncia ante SUSALUD ante hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud o cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de la UGIPRESS pública, privada o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje - CECONAR de SUSALUD "